La chirurgia robotica, entrata in ambito clinico con sempre maggiore diffusione, rappresenta una forma evoluta di laparoscopia che promette di migliorarne le potenzialità, consentendo di espandere indicazioni ad interventi più complessi e migliorarne i risultati.

Chirurgia robotica del retto

Una delle principali preoccupazioni della comunità scientifica e delle amministrazioni però, riguardo a questa nuova tecnologia, è quella della sostenibilità economica, rispetto alla più economica laparoscopia tradizionale.
Tra le varie applicazioni della robotica, la chirurgia del retto ampollare, è una di quelle che ha destato maggiore interesse a livello internazionale, visti i risultati promettenti in molti studi pubblicati, ma nel dibattito sui reali vantaggi se rapportati ai costi per l’utilizzo del sistema, alcuni, propendendo ancora per la forma più economica, in nome della sostenibilità, rinunciano di fatto alle innovazioni ed ai possibili benefici offerti dalla nuova tecnologia.
Una recente pubblicazione, proveniente dall’esperienza del centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, che analizza l’andamento di spesa dei primi 50 casi di resezione del retto per cancro eseguiti con il Robot Da Vinci Si, mostra una riduzione significativa dei costi variabili, cioè quelli legati direttamente all’atto chirurgico, con l’aumentare dell’esperienza del chirurgo e dell’equipe, fino ad equiparare nella fase “esperta” i costi della laparoscopia.
Il lavoro, pubblicato sulla rivista International Journal of Colorectal Disease, rappresenta una delle esperienze più strutturate di analisi di costi, riguardo al confronto e all’analisi di differenti variabili peri-operatorie, costi e learning curve, della chirurgia robotica verso quella laparoscopia.
L’abbattimento dei costi fissi infine, auspicabilmente correlabile anche all’ottimizzazione degli ordini di materiali e dei contratti di acquisto e manutenzione, data l’elevata casistica chirurgica complessiva concentrata in ospedali ad alto volume, come attuato dall’AOUP attraverso la creazione del Centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica, sono elementi a favore della strada intrapresa, atta a garantire al cittadino il massimo offerto oggi dalla tecnologia e dall’innovazione.
Il dato, pur preliminare ed almeno in parte, in controtendenza, è quindi estremamente interessante poiché avvalora gli investimenti che sempre più amministrazioni stanno facendo a favore delle nuove tecnologie, privilegiando la qualità di cura e l’alta specialità, rispetto al risparmio a tutti i costi.
La ricerca è stata condotta dal Prof. Luca Morelli, Associato di Chirurgia Generale del Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia dell’Università di Pisa e chirurgo della SD Chirurgia Generale Universitaria dell’Aoup, grazie anche alla collaborazione con il Prof Giuseppe Turchetti della la Scuola Superiore Sant’Anna, nonché al supporto della Fondazione Arpa (www.fondazionearpa.it) presieduta dal Prof Franco Mosca.

Una recente pubblicazione sull’International Journal of Colorectal Disease intitolata: “Use of the new Da Vinci XI® during robotic rectal resection for cancer: technical considerations and early experience”, riguardante una delle prime esperienze in assoluto con il nuovo Sistema Chirurgico “Da Vinci” applicato alla chirurgia del retto per cancro, conferma la “vocazione all’innovazione” ed il ruolo di leader della Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana sulla chirurgia robotica.

Sistema Chirurgico Da Vinci

Il nuovo sistema Chirurgico Da Vinci è stato sviluppato con l’intento di superare alcune limitazioni dei precedenti sistemi robotici ed in particolare con l’obiettivo di migliorare la capacità di eseguire interventi mini invasivi robotici con approccio multi-quadrante, come ad esempio, quelli per cancro del retto.

In effetti, nei primi mesi di utilizzo, il nuovo robot (Sistema Chirurgico “Da Vinci”) ha mostrato vari vantaggi in termini di maneggevolezza, precisione e facilità di applicazione rispetto alla versione precedente, risultando più flessibile nell’ampliare il campo operatorio quando necessario, o nell’eseguire interventi chirurgici su più organi intra addominali, senza necessità di grossi cambiamenti di posizione e senza eccessivi ingombri intorno al tavolo operatorio. Inoltre la fase di induzione dell’intervento risulta più rapida  e semplificata e la telecamera tridimensionale, più potente, ma al tempo stesso più maneggevole rispetto a prima, si adatta a tutti i trocars, incrementando, oltre che la qualità di visione, anche la flessibilità di utilizzo.

A conferma di ciò, come presentato nello studio pisano, ha consentito da subito ed in particolare in chirurgia oncologica del retto, di rendere più fluida tutta la procedura, annullando la necessità di eseguire manovre ibride laparoscopiche e robotiche e consentendo di beneficiare dei vantaggi della chirurgia robotica in tutte le fasi dell’intervento, anche in casi particolarmente complessi. I risultati chirurgici e funzionali sono stati eccellenti.

Il nuovo Sistema Chirurgico Da Vinci presenta molte innovazioni rispetto al vecchio modello e aspetti tecnici sulle caratteristiche di utilizzo, quali la disposizione degli accessi addominali e della piattaforma robotica, devono essere ancora standardizzate. Nel lavoro pubblicato, vengono discussi i vantaggi della nuova piattaforma ed in particolare viene proposta una tecnica “made in Pisa” per questo tipo di intervento.

Si tratta della prima pubblicazione presente in letteratura a riguardo e rappresenta un passo importante verso la standardizzazione della tecnica per la resezione del retto con il sistema XI.

Il lavoro è stato sviluppato grazie all’esperienza della Chirurgia Generale Universitaria dell’AOUP in chirurgia robotica ed in particolare in chirurgia colo-rettale e la ricerca è stata pubblicata dal dott. Luca Morelli.  Hanno contribuito come co-autori i medici specializzandi Simone Guadagni, Gregorio Di Franco e Matteo Palmeri, i contrattisti Giovanni Caprili, Cristiano D’Isidoro e Roberta Pisano, gli ingegneri di Endocas (www.endocas.org) Andrea Moglia e Vincenzo Ferrari, il direttore del reparto prof. Giulio Di Candio ed il presidente della Fondazione Arpa, Prof Franco Mosca.

Una tecnica chirurgica innovativa, sviluppata presso il centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica dell’AOUP per pazienti con gravi patologie quali la Retto-colite ulcerosa non responsiva a trattamenti medici e la Poliposi Colica diffusa familiare, è stata recentemente descritta e pubblicata sulla rivista Langenbeck’s Archives of Surgery.
La nuova procedura è stata realizzata su pazienti affetti da Retto-colite ulcerosa o Poliposi Familiare su cui era necessario un intervento di asportazione di tutto il grosso intestino, compresa l’ampolla rettale.

Chirurgia Robotica e Laparoscopia

La prima parte dell’intervento, che consiste nella mobilizzazione ed asportazione dell’intestino crasso dal ceco fino al sigma, è stata effettuata mediante “Hand Assisted Laparoscopic Surgery (HALS)”, ovvero con tecnica laparoscopica con l’ausilio della mano non dominante all’interno dell’addome, inserita attraverso una minilaparotomia sovra pubica, che nei casi in questione sarebbe comunque stata necessaria per sagomare il pouch (neo retto ileale). La chirurgia robotica, mediante uso del sistema Da Vinci Si, è stata invece utilizzata per la mobilizzazione completa del retto fino allo sfintere anale. Infine la terza parte perineale, dopo creazione di un reservoir intestinale, è consistita nella effettuazione di una anastomosi ileo pouch-anale manuale.
La peculiarità della tecnica consiste nello sfruttare, in una fase dove la robotica mostrerebbe scarsi vantaggi, la laparoscopia hand-assisted, tecnica in grado di semplificare molto le fasi chirurgiche al di fuori dalla pelvi, mentre il robot viene sfruttato nella dissezione completa del retto fino all’ano, con una qualità dissettiva tale da aver consentito di ottenere risultati funzionali eccellenti, nei casi trattati.
Infatti, il decorso post-operatorio e soprattutto i risultati funzionali e la qualità di vita a medio termine analizzati con specifici questionari, hanno mostrato un ottimo recupero in tutti i pazienti ed un ripristino soddisfacente delle funzioni della sfera sessuale, urinaria e della continenza fecale.

Autore responsabile dello studio il Dr. Luca Morelli (nella foto) della Chirurgia Generale Universitaria, che nel recente passato ha anche coordinato per l’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana il Trial ROLARR, per il confronto tra laparoscopia e robotica nel trattamento del carcinoma del retto ed ha recentemente pubblicato altri articoli riguardanti risultati funzionali di confronto tra laparoscopia e robotica, incentrati su aspetti funzionali post operatori, dopo trattamento chirurgico dei tumori maligni del retto.
Il lavoro è stato messo a punto anche grazie alla collaborazione del Prof. Fabrizio Michelassi, Direttore del Dipartimento di Chirurgia presso il Weill Cornell Medical Center a New York e riconosciuto come uno dei maggiori esperti mondiali nel trattamento delle malattie infiammatorie croniche dell’intestino ed al supporto delle Fondazioni Arpa e Tech-care guidate dal Prof. Franco Mosca.